Disturbi dell’articolazione temporomandibolare – per pazienti (Umana)

Per Noshir R. Mehta, DMD, MDS, MS, Professor;Associate Dean for Global Relations; Senior Advisor, Department of Public Health and Community Servic;Tufts University School of Dental Medicine

Le articolazioni temporo-mandibolari sono le giunzioni tra le ossa temporali del cranio e l’osso mascellare inferiore (mandibola). Le articolazioni temporo-mandibolari sono due, una su ogni lato del viso, in prossimità delle orecchie. I legamenti, i tendini e i muscoli supportano le articolazioni e sono responsabili del movimento mascellare.

L’articolazione temporo-mandibolare è tra le più complesse articolazioni del corpo: si apre e si chiude come una cerniera scivolando in avanti, indietro e lateralmente. Durante la masticazione è in grado di sopportare un’enorme pressione, a seconda della posizione e dello stato dei denti inferiori e superiori, che agiscono un po’ come un fermaporta per le articolazioni quando si chiudono. L’articolazione temporo-mandibolare racchiude una speciale cartilagine, detta disco. Il disco impedisce ai due capi articolari del cranio e della mascella di sfregare l’uno contro l’altro.

I disturbi temporo-mandibolari, un tempo denominati disturbi dell’ATM (articolazione temporo-mandibolare), sono più frequenti nelle donne appena al di sopra dei 20 anni e in età compresa tra i 40 e i 50 anni. Sono rari i casi di bambini nati con malformazioni dell’articolazione temporo-mandibolare. I disturbi temporo-mandibolari sono caratterizzati da problemi delle articolazioni, dei muscoli e delle fasce di tessuto fibroso che li collegano (fascia).

Cause

In genere, la causa del disturbo temporo-mandibolare è rappresentata dall’associazione di tensione muscolare e problemi anatomici delle articolazioni. A volte possono avere una componente psicologica. Il fatto di serrare e digrignare i denti (bruxismo, Digrignamento dei denti), disturbi a livello di tutto il corpo (quali osteopenia o disturbi ossei genetici), infezioni, lesioni, disallineamento dei denti ( Malocclusione), denti mancanti e perfino la costante masticazione di gomme possono causare i sintomi. Le cause specifiche comprendono dolore e tensione muscolare, incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporo-mandibolare, artrite, anchilosi e ipermobilità.

Dolore e tensione muscolare

Il dolore e la tensione muscolare in prossimità della mascella (sindrome dolorosa miofasciale, Fibromialgia) derivano generalmente da un uso eccessivo dei muscoli, spesso dovuto a disallineamento dei denti nell’arcata superiore e inferiore, mancanza di denti, traumi alla testa o al collo, stress emotivo, disturbi del sonno e perfino mal di denti. Il dolore è anche causato dal tentativo di aprire eccessivamente la mascella. Il dolore e la tensione muscolare possono dipendere anche dal serrare o digrignare i denti durante il sonno, a causa di stress psicologico o disturbi del sonno. La forza esercitata nel serrare e digrignare i denti durante il sonno è notevolmente superiore a quella esercitata da svegli. Il dolore e la tensione muscolare sono più comuni nelle donne appena al di sopra dei 20 anni e nelle donne che si avvicinano o sono già in menopausa.

Incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporo-mandibolare

Nella forma più comune di questo disturbo, il disco articolare è collocato di fronte (anteriormente) rispetto alla sua posizione normale. Il disco può uscire dalla sua sede in caso di spasmo dei muscoli della mascella. Gli spasmi possono insorgere in persone con anomalie mascellari congenite o affette da artrite dell’ATM.

L’incoordinazione condilo-discale dell’ATM può insorgere con o senza riduzione. Per riduzione si intende che le parti di un’articolazione ritornino in posizione normale. La dislocazione del disco con riduzione è più comune rispetto alla dislocazione senza riduzione e colpisce circa un terzo della popolazione adulta. Nell’incoordinazione con riduzione, il disco si trova davanti alla sua posizione normale solo quando la bocca è chiusa. Appena la bocca si apre e la mascella scivola in avanti, il disco torna nella sua posizione normale. Appena la bocca si chiude, il disco scivola di nuovo in avanti. Nell’incoordinazione condilo-discale dell’ATM senza riduzione, il disco non ritorna mai in posizione normale e quindi il grado di apertura della bocca è ridotto. L’incoordinazione dell’ATM può causare l’infiammazione dell’articolazione (capsulite).

Artrite

L’artrite dell’articolazione temporo-mandibolare può essere dovuta a osteoartrite, artrite reumatoide, artrite infettiva o lesioni, in particolare quelle che provocano sanguinamento nell’articolazione. Queste lesioni sono piuttosto comuni nei bambini che urtano lateralmente con il mento.

L’osteoartrite, una forma di artrite in cui la cartilagine delle articolazioni degenera ( Osteoartrite (OA)), è più frequente in persone di età superiore ai 50 anni. La cartilagine delle articolazioni temporo-mandibolari non è forte quanto quella delle altre articolazioni. L’osteoartrite insorge principalmente quando il disco è assente o perforato.

L’artrite reumatoide, malattia nella quale l’organismo attacca le proprie cellule (malattia autoimmune) causando un’infiammazione ( Artrite reumatoide (AR)), colpisce l’articolazione temporo-mandibolare circa nel 17% delle persone affette da questo tipo di artrite. L’articolazione temporo-mandibolare in genere è l’ultima articolazione a essere interessata dall’artrite reumatoide.

L’artrite infettiva è causata da un’infezione diffusa da un’area contigua della testa o del collo oppure messa in circolo nel flusso sanguigno partendo da un’altra parte del corpo ( Artrite infettiva).

L’artrite traumatica, cioè l’artrite che si sviluppa in seguito a un trauma (ad esempio in caso di eccessiva distensione della mascella durante la complessa estrazione di un dente), è rara.

Anchilosi

L’anchilosi è la perdita del movimento articolare dovuta a una fusione ossea tra i capi articolari o a una calcificazione (deposito di calcio nei tessuti dell’organismo) dei legamenti circostanti. L’anchilosi spesso è dovuta a un trauma o a un’infezione, ma potrebbe essere congenita o causata dall’artrite reumatoide.

Ipermobilità

L’ipermobilità (dislocazione della mandibola) insorge quando i legamenti articolari diventano lassi e distesi. Nell’ipermobilità, la dislocazione è in genere causata dalla forma delle articolazioni, dall’allentamento dei legamenti (lassità) e dalla tensione muscolare. Può essere provocata dal tentativo di aprire eccessivamente la bocca o da un urto alla mascella.

Sintomi

I sintomi dei disturbi temporo-mandibolari includono cefalea, indolenzimento dei muscoli masticatori, scatto sonoro o blocco delle articolazioni. A volte il dolore sembra essere localizzato vicino all’articolazione piuttosto che nell’articolazione stessa. I disturbi temporo-mandibolari possono rappresentare la causa di cefalee ricorrenti che non rispondono al normale trattamento medico. Altri sintomi includono dolore o rigidità del collo che si diffonde alle braccia, vertigini, dolore o sensazione di otturazione delle orecchie e disturbi del sonno.

Le persone con disturbi temporo-mandibolari spesso hanno difficoltà ad aprire del tutto la bocca. Per esempio, molte persone senza disturbi temporo-mandibolari possono posizionare la punta dell’indice, del medio e dell’anulare in posizione verticale nello spazio tra la parte superiore e inferiore dei denti frontali senza forzare. Per coloro che soffrono di disturbi temporo-mandibolari (tranne nel caso di ipermobilità), questo spazio è di solito notevolmente ridotto.

Dolore e tensione muscolare

Le persone con dolore muscolare avvertono dolore e tensione ai lati del viso al risveglio o dopo momenti particolarmente stressanti della giornata. Serrare e digrignare i denti durante il sonno e la respirazione disturbata nel sonno, come nel caso dell’apnea ostruttiva nel sonno ( Apnea notturna), possono far sì che le persone si sveglino lamentando cefalea, che può diminuire lentamente nel corso della giornata. Questi sintomi, cefalea compresa, possono comunque ripetersi durante il giorno se si continua a serrare o digrignare i denti da svegli. Quando la mascella si apre, questa può spostarsi leggermente (deviazione) da un lato o dall’altro e potrebbe non aprirsi del tutto. I muscoli masticatori sono particolarmente dolenti e sensibili al tatto.

Incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporo-mandibolare

L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco con riduzione di solito causa uno scatto sonoro o uno schiocco nell’articolazione all’apertura della bocca o con lo spostamento laterale della mascella. Le persone circostanti a volte possono addirittura sentirne il rumore. In molte persone questi rumori articolari rappresentano gli unici sintomi. Tuttavia, alcuni provano dolore, soprattutto quando masticano cibi duri. In una piccola percentuale di persone a cui mancano alcuni denti e che digrignano i denti, questi rumori progrediscono fino al blocco delle articolazioni.

L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco senza riduzione non fa rumore, ma rende difficile aprire completamente la bocca. Generalmente provoca dolore e un senso di articolazione fuori posto. Nei casi tipici di persone con articolazioni che fanno sempre rumore (dislocazione anteriore del disco con riduzione), questo tipo di dislocazione inizia all’improvviso. Talvolta le persone scoprono di non essere in grado di aprire completamente la mandibola al risveglio. Dopo 6-12 mesi il dolore può diminuire, ma in genere il grado di apertura della bocca resta limitato.

Artrite

Nell’osteoartrite, dal momento che insorge soprattutto quando il disco è assente o perforato, la persona avverte una sensazione di sfregamento alle articolazioni temporo-mandibolari quando apre e chiude la bocca, rigidità, leggero dolore o una combinazione di questi sintomi. In caso di osteoartrite grave, il condilo mandibolare si appiattisce e la persona non riesce ad aprire completamente la bocca. È possibile che la mascella scivoli verso il lato interessato con impossibilità di riportarla indietro.

L’artrite reumatoide causa dolore, gonfiore e limita i movimenti. In genere colpisce entrambe le articolazioni temporo-mandibolari in modo quasi identico, il che si verifica raramente in altri tipi di disturbi temporo-mandibolari. In caso di artrite reumatoide grave, specialmente nei bambini, i condili mandibolari possono degenerare e accorciarsi, causando deformazioni al viso. Questo danno può portare all’improvviso disallineamento di molti o di tutti i denti superiori e inferiori. Se il danno è grave, la mascella può fondersi con le ossa del cranio (anchilosi).

Nell’artrite infettiva, la superficie soprastante l’articolazione temporo-mandibolare e quella periarticolare sono infiammate, e il movimento della mascella è doloroso e limitato.

L’artrite traumatica comporta dolore, indolenzimento e limitazione dei movimenti.

Anchilosi

In genere, la calcificazione dei legamenti periarticolari (anchilosi extra-articolare) non è dolorosa, ma la bocca può aprirsi solo di 2,5 cm circa o meno. La fusione delle ossa all’interno dell’articolazione (anchilosi intra-articolare) provoca dolore e limita maggiormente i movimenti della mascella.

Ipermobilità

In una persona con ipermobilità, la mascella può scivolare in avanti completamente fuori dalla cavità articolare (dislocazione), causando dolore e incapacità di chiudere la bocca. La dislocazione ( Dislocazione mandibolare) può insorgere improvvisamente e ripetutamente.

Diagnosi

  • Valutazione del dentista o del medico
  • A volte esami di diagnostica per immagini
  • Per l’artrite infettiva, aspirazione di liquido
  • Talvolta polisonnografia

Il dentista o il medico pongono quasi sempre la diagnosi di disturbo temporo-mandibolare solo sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Parte dell’esame prevede l’esercizio di una leggera pressione sul lato del viso o il posizionamento del mignolo nell’orecchio del paziente, premendo delicatamente in avanti mentre questi apre e chiude la mascella e ascoltando o percependo eventuali rumori di incastri, scatti o schiocchi. Inoltre, il medico preme delicatamente sui muscoli masticatori per rilevare dolore o indolenzimento e osserva se la mascella slitta quando il paziente chiude i denti. Alla persona viene chiesto di aprire la bocca il più possibile senza avvertire disagio. In genere è possibile aprire la bocca di circa 4 centimetri.

Se il medico sospetta una incoordinazione condilo-discale dell’articolazione, sono necessari ulteriori esami. La risonanza magnetica per immagini (RMI, Risonanza magnetica per immagini (RMI)) è l’esame standard con cui si valuta la presenza di incoordinazione condilo-discale dell’articolazione o la causa per cui la persona non risponde alla terapia.

Il medico sospetta l’osteoartrite quando si avverte uno scricchiolio nel momento in cui il paziente apre la bocca (crepitio). Le radiografie ( Radiografia semplice) e la tomografia computerizzata (TC, Tomografia computerizzata (TC)) possono confermare la diagnosi.

L’artrite infettiva può essere sospettata in caso di infiammazione della superficie soprastante l’articolazione temporo-mandibolare e periarticolare e quando il movimento dell’articolazione è doloroso e limitato. Anche un’infezione in un’altra parte dell’organismo è un utile indizio. Per confermare la diagnosi di artrite infettiva, il medico inserisce un ago nell’articolazione temporo-mandibolare ed estrae il liquido (aspirazione), che viene analizzato per valutare la presenza di batteri.

Se la causa è l’ipermobilità, la persona in genere è in grado di aprire la bocca di oltre tre dita. La mascella può presentare una dislocazione cronica. Se la causa è l’anchilosi, l’ampiezza di apertura della bocca si riduce sensibilmente.

Se i sintomi di dolore muscolare e tensione continuano, i medici possono prescrivere esami per diagnosticare un disturbo del sonno. Questo esame è denominato polisonnografia ( Esami).

Trattamento

  • Terapia con bite e antidolorifici
  • Talvolta fisioterapia
  • Talvolta intervento chirurgico
  • Talvolta altri farmaci (quali miorilassanti o tossina botulinica)

La terapia varia considerevolmente a seconda della causa. I due trattamenti più comuni sono l’applicazione di un bite (detto anche paradenti) e la terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, Analgesici non oppioidi : Farmaci antinfiammatori non steroidei) per alleviare il dolore.

Dolore e tensione muscolare

L’utilizzo di un bite solitamente rappresenta il trattamento migliore per il dolore e la tensione muscolare mascellare. Per le persone consapevoli di stringere o digrignare i denti, questo dispositivo si può rivelare estremamente utile. Il dentista prepara una sottile forma in resina da adattare all’arcata dentale inferiore o superiore, che viene regolata per consentire alla persona un morso uniforme. Il bite, spesso portato di notte, riduce il digrignamento, permettendo ai muscoli della mascella di rilassarsi e di recuperare. Per il dolore durante il giorno, il dispositivo permette ai muscoli della mascella di rimanere rilassati e garantisce la stabilità della chiusura, riducendo quindi il fastidio. Inoltre, può prevenire il danno ai denti sottoposti a un eccessivo stress durante il digrignamento. Questi dispositivi vengono usati fino alla scomparsa dei sintomi, in genere per un periodo inferiore a 8 settimane. L’uso prolungato può essere previsto se richiesto dalla gravità dei sintomi.

Potrebbe inoltre essere prescritta la fisioterapia. La fisioterapia può prevedere l’impiego di ultrasuoni, il biofeedback elettromiografico (durante il quale la persona impara a rilassare i muscoli), lo spray e gli esercizi di distensione (durante i quali la mascella viene aperta dopo aver applicato sulla cute della zona sensibile uno spray refrigerante o del ghiaccio). Anche l’elettrostimolazione nervosa transcutanea (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS, Fisioterapia per i muscoli mascellari) può rivelarsi utile. Molti traggono giovamento da terapie per la gestione dello stress, talvolta unite al biofeedback elettromiografico ( Fisioterapia per i muscoli mascellari) e al counselling.

Anche la terapia farmacologica può rivelarsi valida. Possono essere prescritti farmaci miorilassanti, quale la ciclobenzaprina, per alleviare la tensione e il dolore, soprattutto in attesa dell’applicazione del bite. Questi farmaci non sono però risolutivi, sono in genere controindicati nelle persone anziane e sono prescrivibili per un breve periodo, solitamente per un mese al massimo. Anche gli analgesici come l’aspirina o altri FANS alleviano il dolore. In genere non viene prescritta la terapia con analgesici oppiacei, in quanto il trattamento può essere prolungato e questi farmaci possono creare dipendenza. I sonniferi (sedativi) sono impiegati occasionalmente e per periodi brevi nelle persone con disturbi del sonno dovuti al dolore. Le persone che possono avere un disturbo del sonno, quale l’apnea ostruttiva nel sonno, devono consultare il proprio medico prima di assumere sedativi (compresi sonniferi da banco) o farmaci miorilassanti, perché questi farmaci possono peggiorare il disturbo. Recentemente l’iniezione nel muscolo della tossina botulinica per alleviare gli spasmi muscolari ha dato ottimi risultati.

A prescindere dal tipo di terapia, la maggior parte dei pazienti mostra un significativo miglioramento nel giro di 3 mesi. In caso di sintomi non gravi, molti pazienti migliorano senza terapia nel giro di 2-3 anni.

FISIOTERAPIA PER I MUSCOLI MASCELLARI

  • Gli ultrasuoni vengono usati per diffondere calore in profondità nelle zone dolenti. Se riscaldati dagli ultrasuoni, i vasi sanguigni si dilatano e il sangue allontana più rapidamente l’accumulo di acido lattico, un prodotto di rifiuto del muscolo che provoca dolore.
  • Il biofeedback elettromiografico esegue il monitoraggio dell’attività muscolare con un apposito misuratore. La persona cerca di rilassare tutto il corpo o uno specifico muscolo mentre osserva il misuratore. In questo modo impara a controllare o a rilassare un determinato muscolo.
  • Spray ed esercizi di distensione prevedono l’uso di spray cutaneo refrigerante o l’applicazione di ghiaccio sulla zona dolente, al fine di distendere i muscoli mascellari.
  • L’elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS, Stimolazioni elettriche) prevede l’uso di un dispositivo che stimola le fibre nervose che non trasmettono dolore. Si ritiene che i conseguenti impulsi possano bloccare gli impulsi dolorosi percepiti dalla persona.

Incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporo-mandibolare

Nella incoordinazione condilo-discale dell’articolazione con o senza riduzione, la terapia è necessaria solo in presenza di dolore o disturbi durante i movimenti della mascella. Per il dolore vengono prescritti i FANS. Se ci si rivolge al dentista o al medico subito dopo la comparsa dei sintomi, questi può essere in grado di riportare manualmente il disco nella sua posizione normale. Se il disturbo dura da meno di 6 mesi, si applica un bite per mantenere la mascella inferiore in posizione avanzata. Il dispositivo mantiene il disco in posizione, permettendo ai legamenti che lo sostengono di rinforzarsi. Dopo 2-4 mesi, il bite viene regolato per permettere alla mascella di ritornare in posizione normale, sempre che il disco non si sposti.

Una persona con incoordinazione condilo-discale dell’articolazione, con o senza riduzione, deve evitare di spalancare la bocca, ad esempio quando sbadiglia o addenta un grosso panino, perché le articolazioni lese sono meno protette rispetto a quelle di una mascella sana. Alle persone con questo disturbo viene consigliato di sminuzzare gli alimenti e di mangiare cibi facili da masticare.

A volte il disco si blocca all’altezza dell’articolazione temporo-mandibolare, impedendo la completa apertura della mascella. Deve quindi essere spostato manualmente per permettere all’articolazione di muoversi completamente. Per aumentare gradualmente l’esecuzione dei movimenti mascellari sono stati utilizzati dei dispositivi che permettono di distendere passivamente la mascella. Questi dispositivi vengono usati più volte al giorno. Sono costituiti da uno strumento a vite che viene posizionato tra i denti frontali e avvitato, un po’ come il cric di un’automobile, per creare gradualmente un’apertura più ampia. Se questo dispositivo non è disponibile, il medico può utilizzare diversi abbassalingua posizionandoli tra i denti frontali e inserendo un ulteriore abbassalingua al centro.

Se l’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione non può essere trattata con una terapia medica, sarà necessario il trattamento chirurgico maxillo-facciale per rimodellare e riposizionare il disco. Tuttavia, grazie all’introduzione di altre procedure come l’artroscopia, il ricorso all’intervento chirurgico tradizionale è ormai raro ( Esami per le malattie muscoloscheletriche : Artroscopia). Tutte le procedure chirurgiche vengono utilizzate in associazione al bite.

Artrite

Una persona con osteoartrite dell’articolazione temporo-mandibolare deve mantenere quanto più possibile la mascella a riposo, utilizzare un bite o un altro dispositivo per il controllo della tensione muscolare e assumere un analgesico (come il paracetamolo o un FANS) per il dolore. Il dolore di solito scompare nel giro di 6 mesi, con o senza trattamento. Perfino in assenza di trattamento, i sintomi si riducono, probabilmente perché il tessuto dietro il disco diventa cicatriziale e funziona come il disco originale. Solitamente, il movimento della mascella è sufficiente per lo svolgimento delle normali attività, sebbene la sua apertura risulti ridotta.

L’artrite reumatoide dell’articolazione temporo-mandibolare viene trattata con i farmaci utilizzati per l’artrite reumatoide di ogni altra articolazione ( Artrite reumatoide (AR) : Farmaci per l’artrite reumatoide). In caso di dolore forte possono essere prescritti i FANS. È importante cercare di mantenere la mobilità e prevenire la fusione dell’articolazione. Di solito, il miglior modo di raggiungere questi obiettivi è costituito da esercizi della mandibola con la supervisione di un fisioterapista. Per alleviare i sintomi, in particolare la tensione muscolare, la persona indossa un bite durante la notte. Occorre usarne uno che non impedisca i movimenti della mascella. Se la fusione articolare blocca la mascella, la persona potrebbe aver bisogno dell’intervento chirurgico e, in casi rari, dell’impianto di un’articolazione artificiale per ripristinare la mobilità della mascella.

L’artrite infettiva è trattata con antibiotici, idratazione adeguata, controllo del dolore e limitazione dei movimenti. La penicillina è in genere l’antibiotico usato inizialmente, finché i risultati dell’esame batteriologico non hanno stabilito il tipo di batterio e quindi l’antibiotico più indicato. Il pus eventualmente presente nell’articolazione può essere rimosso con un ago. Una volta che l’infezione è sotto controllo, si potrà procedere agli esercizi di apertura della mascella per evitare la cicatrizzazione e la limitazione dei movimenti.

L’artrite traumatica è trattata con FANS, con applicazioni di calore, con una dieta leggera e limitando i movimenti della mascella.

Anchilosi

A volte gli esercizi di apertura della mascella aiutano le persone con calcificazione, ma spesso coloro che sono affetti da calcificazione o fusione di tessuto osseo necessitano di un intervento chirurgico per ripristinare il movimento della mascella.

Ipermobilità

La prevenzione e il trattamento della dislocazione da ipermobilità sono gli stessi di quelli previsti per la dislocazione mandibolare dovuta ad altre cause ( Dislocazione mandibolare). All’insorgere della dislocazione, è spesso necessario un aiuto esterno per riposizionare la mascella. Tuttavia, molte persone che vanno incontro a ripetute dislocazioni imparano a riposizionare da sole l’articolazione, rilassando i muscoli e spostando delicatamente la mascella inferiore finché non rientra in sede. L’intervento chirurgico per rinforzare i legamenti dell’articolazione temporo-mandibolare è talvolta necessario per prevenire dislocazioni ricorrenti.

Fonte:

Manuale Merck