Cinetosi – per professionisti (Umana)

(Mal di mare; Mal de Mer)

Per Adedamola A. Ogunniyi, MD, Faculty, Department of Emergency Medicine;Assistant Clinical Professor, Harbor-UCLA Medical Center;David Geffen School of Medicine at UCLA

La cinetosi è un complesso di sintomi che comprende solitamente nausea, accompagnata spesso da vaghi disturbi addominali, vomito, confusione, pallore, diaforesi e sintomi correlati. Essa è indotta da specifiche forme di movimento, in particolare accelerazione e decelerazione angolare e lineare ripetitive, o come risultato di stimoli contrastanti vestibolari, visivi, e propriocettivi. I cambiamenti nel comportamento e la terapia farmacologica possono aiutare a prevenire o controllare i sintomi.

La cinetosi è una risposta fisiologica normale ad uno stimolo provocatorio. La suscettibilità individuale alla cinetosi varia notevolmente; tuttavia, si verifica più frequentemente nelle donne e nei bambini di età compresa tra 2 e 12 anni. La cinetosi è rara dopo i 50 anni di età e nei bambini < 2 anni. L’incidenza varia da < 1% sugli aereoplani a quasi il 100% sulle imbarcazioni in condizioni di mare mosso e in assenza di gravità durante i viaggi spaziali.

Eziologia

La causa primaria è l’eccessiva stimolazione dell’apparato vestibolare da parte del movimento. La stimolazione vestibolare può derivare da un movimento angolare (rilevato da canali semicircolari) o dall’accelerazione lineare o dalla gravità (rilevato da organi otolitici [utricolo e sacculo]). I componenti del sistema nervoso centrale che mediano la cinetosi includono il sistema vestibolare e i nuclei del tronco cerebrale, l’ipotalamo, il nodulo e l’ugola del cervelletto, e le vie emetiche (p.es., la zona trigger dei chemiorecettori midollari, il centro del vomito, e le efferenze emetiche).

L’esatta fisiopatologia non è definita, ma la cinetosi si verifica solo quando l’8o nervo cranico e i tratti cerebellari vestibolari sono intatti; coloro che sono privi di un sistema vestibolo-cocleare funzionale sono immuni alla cinetosi. Il movimento generato da qualsiasi mezzo di trasporto, inclusa la nave, i veicoli a motore, il treno, l’aereo, la nave spaziale, così come le attività in parchi ricreativi, possono causare un’eccessiva stimolazione vestibolare.

L’innesco può coinvolgere stimoli conflittuali vestibolari, visivi e propriocettivi. Per esempio, l’input visivo che indica di essere fermo può essere in conflitto con la sensazione di movimento (p.es., guardando le pareti di una cabina di una nave, evidentemente immobile, mentre si avverte il rollio dell’imbarcazione). In alternativa, input visivi di spostamento possono entrare in conflitto con la mancanza di percezione del movimento, p.es., la visualizzazione di una diapositiva in rapido movimento con un microscopio o guardando un gioco di realtà virtuale stando seduti (definita anche pseudo cinetosi o pseudo chinetosi, data la mancanza di accelerazione effettiva). Quando guarda le onde da una barca, una persona può recepire stimoli visivi contrastanti (il movimento delle onde in una direzione) e vestibolari (il movimento verticale della barca stessa).

Un altro possibile innesco è il conflitto negli impulsi tra il movimento angolare e l’accelerazione lineare o gravità, come può avvenire in un ambiente con gravità zero quando si gira (accelerazione angolare). Inoltre, un modello di movimento che differisce dal modello previsto (p.es., in un ambiente senza gravità, galleggiare invece di cadere) può essere un fattore scatenante.

Fattori di rischio

Fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare cinetosi o aumentare la gravità dei sintomi sono i seguenti:

  • Scarsa ventilazione (p.es., con esposizione a vapori, fumo o monossido di carbonio)

  • Fattori emotivi (p.es., paura, ansia)

  • Cefalea emicranica

  • Labirintite

  • Fattori ormonali (p.es., gravidanza, uso di contraccettivi ormonali)

Nella sindrome da adattamento allo spazio (cinetosi durante i viaggi spaziali), un fattore eziologico è rappresentato dall’assenza di peso (gravità zero). Questa sindrome compromette l’efficienza degli astronauti nei primi giorni di volo nello spazio, ma l’adattamento si verifica nell’arco di vari giorni.

Sintomatologia

Le manifestazioni caratteristiche sono nausea, vomito, pallore, diaforesi e vago fastidio addominale. Altri sintomi, che possono precedere le manifestazioni caratteristiche, includono sbadigli, iperventilazione, salivazione, e sonnolenza. Possono anche verificarsi aerofagia, confusione, cefalea, affaticamento, debolezza e incapacità a concentrarsi. Dolori, affanno, debolezza focale o deficit neurologici, e anomalie della vista e della parola sono assenti. In caso di movimento continuo, il paziente spesso si adatta nel raggio di parecchi giorni. Tuttavia, i sintomi possono riapparire se il movimento aumenta di intensità o riprende dopo una breve pausa dall’innesco iniziale.

Prolungati episodi di vomito dovuti alla cinetosi possono, raramente, indurre disidratazione e ipotensione arteriosa, inanizione e depressione.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La diagnosi viene sospettata in pazienti con sintomi compatibili che sono stati esposti ai trigger tipici. La diagnosi è clinica e di solito chiara. Tuttavia, la possibilità di un’altra diagnosi (p.es., emorragia o infarto del sistema nervoso centrale) deve essere tenuta in considerazione in alcune persone, in particolare gli anziani, i pazienti che non presentano un’anamnesi positiva per cinetosi o quelli con fattori di rischio per emorragia o infarto del sistema nervoso centrale, che sviluppano stato confusionale acuto e vomito durante il viaggio. I pazienti con sintomi neurologici focali o segni, mal di testa importante, o di altri rilievi atipici della cinetosi vanno ulteriormente valutati.

Trattamento

  • Farmaci profilattici (p.es., scopolamina, antistaminici, farmaci antidopaminergici)

  • Profilassi e misure di trattamento non farmacologiche

  • Farmaci antiemetici (p.es., antagonisti della serotonina)

  • Talvolta reintegro EV di liquidi ed elettroliti

I soggetti predisposti alla cinetosi devono assumere farmaci profilattici e utilizzare altre misure preventive prima della comparsa dei sintomi; gli interventi sono meno efficaci dopo che i sintomi si sviluppano. Se compare vomito, un antiemetico, somministrato per via rettale o parenterale, può risultare efficace. Se il vomito è prolungato, possono essere necessari liquidi ed elettroliti EV, per la reintegrazione e il mantenimento.

Scopolamina

La scopolamina, un farmaco anticolinergico con obbligo di ricetta, è efficace per la prevenzione, ma l’efficacia nel trattamento è incerta. La scopolamina è disponibile come cerotto transdermico da 1,5 mg o in formulazione orale. Il cerotto risulta essere una buona scelta per i viaggi più lunghi, in quanto è efficace fino a 72 h. Esso si applica dietro l’orecchio 4 h prima del momento in cui è richiesto il suo effetto. Se il trattamento è necessario dopo 72 h, il cerotto viene rimosso e ne viene posizionato uno nuovo dietro l’altro orecchio. Il preparato orale di scopolamina è efficace entro 30 minuti e si somministra al dosaggio di 0,4-0,8 mg 1 h prima del viaggio e poi ogni 8 h, a seconda della necessità.

Gli effetti anticolinergici avversi, che comprendono sonnolenza, visione offuscata, secchezza delle fauci e bradicardia, sono meno frequenti con i cerotti. La contaminazione accidentale dell’occhio con residui di cerotto può causare una persistente e ampia dilatazione pupillare. Ulteriori effetti avversi della scopolamina negli anziani possono comprendere confusione, allucinazioni e ritenzione urinaria. La scopolamina è controindicata in persone a rischio di glaucoma ad angolo chiuso.

La scopolamina può essere usata nei bambini > 12 anni allo stesso dosaggio degli adulti. L’uso nei bambini  12 anni può essere sicuro, ma non è raccomandato a causa del rischio più elevato di effetti avversi.

Antistaminici

Il meccanismo di azione degli antistaminici è probabilmente anticolinergico. Tutti quelli efficaci sono sedativi; gli antistaminici non sedativi non sembrano essere efficaci. Questi farmaci possono essere efficaci per la prevenzione e l’eventuale trattamento. Gli effetti avversi degli anticolinergici possono essere fastidiosi, in particolare negli anziani. A partire da 1 h prima della partenza, alle persone sensibili possono essere somministrate senza ricetta medica il dimenidrinato, la difenidramina, la meclizina, o la ciclizina nei seguenti dosaggi:

  • Difenidramina: adulti, da 25 a 50 mg PO ogni 4-8 h; bambini ≥ 12 anni, da 25 a 50 mg PO ogni 4-6 h; bambini da 6 a 11 anni 12,5-25 mg PO ogni 4-6 h; i bambini da 2 a 5 anni, 6,25 mg PO ogni 4-6 h

  • Dimenidrinato: adulti e bambini > 12 anni, da 50 a 100 mg PO ogni 4-6 h (non superare i 400 mg/die); bambini da 6 a 12 anni, da 25 a 50 mg PO ogni 6-8 h (non superare i 150 mg/die); bambini dai 2 ai 5 anni, 12,5-25 mg PO ogni 6-8 h (non superare i 75 mg/die)

  • Meclizina: adulti e bambini ≥ 12 anni, 25-50 mg PO ogni 24 h

  • Ciclizina: adulti, 50 mg PO ogni 4-6 h; bambini da 6 a 12 anni, 25 mg tid o qid

La ciclizina e il dimenidrinato possono minimizzare i sintomi gastrointestinali mediati dal vago.

Farmaci antidopaminergici

La prometazina da 25 a 50 mg PO 1 h prima della partenza e quindi bid sembra essere efficace sia per la prevenzione che per il trattamento. Il dosaggio nei bambini dai 2 anni ai 12 anni è di 0,5 mg/kg PO 1 h prima della partenza e quindi bid; non deve essere usato nei bambini < 2 anni a causa del rischio di depressione respiratoria. L’aggiunta di caffeina può aumentare l’efficacia. Anche la metoclopramide può essere efficace, ma gli studi dimostrano che lo è meno della prometazina. Gli effetti avversi comprendono sintomi extrapiramidali e sedazione.

Benzodiazepine

Le benzodiazepine possono anche avere qualche beneficio nel trattamento della cinetosi, ma hanno effetti sedativi.

Antagonisti della serotonina

Gli antagonisti della serotonina (5-HT3), come l’ondansetron e il granisetron, sono antiemetici altamente efficaci.

Misure non farmacologiche

I soggetti suscettibili devono minimizzare l’esposizione ai fattori scatenanti, posizionandosi dove il movimento è minore (p.es., nella zona centrale di una nave stretta vicino al livello dell’acqua, a livello delle ali in aereo). Inoltre, si deve cercare di ridurre al minimo la differenza tra stimoli visivi e vestibolari. Nei viaggi su veicoli a motore è meglio quindi guidare o viaggiare sul sedile anteriore accanto al guidatore, dove il movimento del veicolo è maggiormente evidente. Quando si viaggia su una nave, la visualizzazione dell’orizzonte o delle terre emerse è solitamente meglio che il vedere una parete della cabina. Qualunque sia la forma di trasporto, la lettura e i posti rivolti verso dietro devono essere evitati. La miglior posizione è quella supina o semisdraiata con la testa appoggiata. Dormire può anche aiutare poiché riduce lo stimolo sensoriale vestibolare. Nella sindrome di adattamento allo spazio, si deve evitare il movimento, che aggrava la sintomatologia.

Un’adeguata ventilazione aiuta a prevenire i sintomi. Il consumo di bevande alcoliche e l’eccesso di cibo prima o durante il viaggio aumentano la probabilità di cinetosi. Durante i viaggi lunghi l’assunzione frequente di piccole quantità di liquidi e di cibi leggeri risulta preferibile a pasti più pesanti; alcuni individui ritengono più adatti i cracker secchi e le bevande gassate, in particolare il ginger ale. Se il viaggio è breve, si devono evitare cibo e liquidi.

L’adattamento è una delle terapie profilattiche più efficaci per la cinetosi e si realizza mediante un’esposizione ripetuta allo stesso stimolo. Tuttavia, l’adattamento è specifico per lo stimolo (p.es., i marinai che si adeguano al movimento su grandi barche possono ancora sviluppare cinetosi quando si trovano su barche più piccole).

Terapie alternative

Alcune terapie alternative sono ancora da verificare ma possono essere utili. Queste terapie alternative comprendono l’uso di polsini che effettuano acupressione e di polsini che somministrano stimoli elettrici. Entrambi possono essere sicuramente utilizzati da persone di tutte le età. Lo zenzero (da 0,5 a 1 g, che può essere ripetuto ma che va limitato a 4 g/die) è stato utilizzato ma non ha dimostrato di essere più efficace del placebo.

Fonte: Cinetosi – Manuale Merck per professionisti